التأمين الصحي التعاوني

انواع التأمين :

• التأمين الأجتماعي .

• التأمين التجـاري

• تأمين أختياري

• يهدف الي الربح .

• عقد ملزم ، معاوضه ، أحتمالي ، أذعان.

عقد ملزم :

ملزم لطرفي العقد ، المؤمن له (المستفيد) ملتزم بسداد الأقساط والمومٌن (شركة التأمين) ملتزمه بدفع مبلغ التأمين اذا وقع الخطر المؤمٌن منه . عقد معاوضه : العقد الذي يأخذ فيه كلُ من المتعاقدين مقابلآ لما يعطي ، المؤمٌن يأخذ مقابلآ ( الأقساط ) لما تعهد به من مبلغ للتأمين ، والمؤمٌن له يأخذ مقابلآ ( مبلغ التأمين ) لما دفع من الأقساط .

عقد أحتمالي

المؤمٌن والمؤمن له لا يعرف وقت ابرام العقد مقدار مايعطي ولا مقدار ما يأخذ اذ ان ذلك متوقف علي وقوع الخطر المؤمن منه او عدم وقوعه . ( غرر في العقد : غرر في مقدار العوض ، غرر في حصول وأجل وقوع الضرر(

عقد أذعان :

حيث ان الجانب القوي في العقد ( شركة التأمين ) تضع من الشروط في العقد بحيث لايستطيع المؤمن له الا الموافقه عليها ان اراد التأمين

التأمين التعاوني:

يهدف ا لي التعاون علي تفتيف الأ خطا ر واشتراك المجموعه في تحمٌل المسئوليه عند نزول الكوارث وذلك عن طريق المشاركه بمبالغ ( اقساط ) نقديه لتعويض من يصيبه الضرر . لا يستهد ف من ذ لك تجاره أ و ربح وانما توزيع الأخطار بين المجموعه والتعاون علي تحمل الضرر

العناصر الأساسيه للتأمين

• قسط التأمين .

• الخطر .

• مبلغ التأمين .

مشروعية الضمان الصحي التعاوني

قرارهيئة كبار العلماء في المملكه العربيه السعوديه حول التأمين التعاوني بالقرار رقم ( 51) في 4/4/1397هـ . بيان اللجنه الدائمه للبحوث العلميه وألأفتاء حول التأمين التجاري والتأمين التعاوني الصادر في 22/2/1417هـ

قرارهيئة كبار العلماء

رقم ( 51 ) وتاريخ 4/4/1397هـ إن التأمين التعاوني من عقود التبرع التي يقصد بها أصالة التعاون علي تفتيت الأخطار والأشتراك في تحمل المسئوليه عند نزول الكوارث و ذلك عن طريق إسهام أشخاص بمبالغنقديه تخصص لتعويض من يصيبه الضرر، فجماعة التأمين لا يستهدفون تجاره ولا ربحآ من أموال غيرهم ، وإنما يقصدون توزيع الأخطار بينهم والتعاون علي تحمل الضرر

أهداف النظام

• توفير الرعايه الصحيه وتنظيمها للمقيمين غير السعوديين في المملكه .

• التطبيق على المواطنين ( بقرار من مجلس الوزراء) .

الشريحه السكانيه المستفيده

• المقيمون العاملون بأجر .

•  

• المقيمون من غير العاملين .

•  

• المعالوٌن للفئات اعلاه .

•  

• المقيمون الحاصلون على رخصةاقامه في المملكه

•  

أستثناءات النظام

• الموظفون من غير السعوديين لدي أجهزه حكوميه وتنص عقودهم علي توفير العلاج لهم في مستشفيات الدوله .

• الموظفون من غير السعوديين لدي القطاع الخاص وتنص عقودهم علي توفير العلاج لهم في المرافق الصحيه المؤهله التابعه لصاحب العمل .

• أفراد الأسره الذين يعوُلُهم الموظفين أعلاه .

شبكة مقدمي الخدمه

• جميع المرافق الصحيه الخاصه بالمملكه المعتمده من الأمانه العامه .

• المرافق الصحيه الحكوميه بشروط .

التغطيه التأمينيه الصحيه الأساسيه

• الكشف الطبي والعلاج في العيادات وتكاليف الأدويه .

• الفحوصات المخبريه والشعاعيه الضروريه .

• امراض اللثه والأ سنان .

• التطعيمات واللقاحات ا لأساسيه للأ طفال حتى سن الأ لتحاق بالمدرسه

... تابع التغطيه التأمينيه الأساسيه

• العلاج والأقامه ( شاملة الأعاشه ( في المستشفى بما في ذلك العمليات الجراحيه والولاده

• غرفه مزدوجه بحد اقصى (350) ريال في اليوم .

• نفقات الحمل والولاده بحد اقصى (10.000) ريال .

• المواليد الخدج بحد المنفعه التأمينيه الأقصى .

• مرافق واحد للمستفيد وبضوابط .

• تكاليف نقل المستفيد في حالات الطوارىء .

• اعادة الجثمان الى موطنه الأصلى بحد اقصى (10.000) ريال

مسئولية التغطيه التأمينيه

• صاحب العمل (الكفيل); مسئول عن ابرام وثيقة التأمين الصحي للمستفيدين العاملين تحت كفالته) ويلتزم بدفع الأقساط لشركة التأمين) .

• يجب ان لا تقل التغطيه التأمينيه لوثيقة التأمين الصحي عن الغطاء الأساسي الوارد في الوثيقه الموحده .

... تابع مسئولية التغطيه التأمينيه

• يلتزم صاحب العمل بأجراء التغطيه التأمينيه علي المستفيد من تاريخ الوصول الي المملكه .

• تقتصر التغطيه التأمينيه علي المستفيد في داخل المملكه فقط .

• الحد الأقصى لمنفعة المستفيد لسنة الوثيقه (250.000) مائتان وخمسون الف ريال .

... تابع مسئولية التغطيه التأمينيه

• - أنتهاء مدة الوثيقه.

• - إستنفاذ حد المنفعه الأقصى.

• - الغاء الوثيقه.

• - بلوغالمستفيد (65)عامآ

• - مغادرة المستفيد المملكه نهائيآ.

• - وفاة المستفيد.ِِِِِ

تنتهي التغطيه التأمينيه في الحالات التاليه:-

شروط ممارسة أعما ل التأمين الصحي

• ان تكون شركة التأمين سعوديه

• تعمل بأسلوب التأمين التعاوني .

• مرخصه بمزاولة اعمال التأمين .

• مؤهله من قبل الأمانه العامه .

شروط تقديم الخدمات الصحيه

• أن يكون مرفق الرعايه الصحيه مرخصآ من قبل وزارة الصحه ومعتمدآ من الأمانه العامه لتقديم خدمات الضمان الصحي .

• العاملون في المرفق مسجلون في الهيئه السعوديه للتخصصات الطبيه .

• أستيفاء الحد الأدنى من متطلبات الجوده .

المأمول من تطبيق نظام الضمان الصحي

• تحقيق العداله الصحيه للمواطنين والمقيمين .

• رفع مستوي جودة الخدمات الصحيه بالقطاع الحكومي والخاص .

• تفعيل دور الرعايه الصحيه الأوليه .

• الحد من سوء استخدام الخدمات الصحيه .

... تابع المأمول من تطبيق النظام

• تخفيف الضغط علي مرافق الدوله الصحيه .

• الترشيد في الأنفاق الحكومي علي تشغيل او استحداث المرافق الصحيه

• زيادة موارد تمويل الخدمات الصحيه .

• خلق فرص وظيفيه جديده .